Isi formulir dibawah ini tentang perilaku yang selalu dilakukan anak sehari-hari. Usahakan menjawab setiap pertanyaan yang ada. Jika perilaku tersebut jarang(misalnya anda hanya melihatnya satu atau dua kali) jawablah seolah-olah anak anda tidak melakukannya.

(contoh : Jika anda menunjuk pada alat permainan atau binatang, apakah anak anda melihat ke arah alat permainan atau binatang?)

(contoh : berpura-pura untuk minum dari gelas yang kosong, berpura-pura berbicara menggunakan telepon, berpura-pura memberi makan boneka atau mainan binatang)

(misalnya : perabotan, alat permainan atau kursi)

(contoh. Apakah anak anda menggoyangkan jari didekat matanya?)

(contoh. Menunjuk makanan ringan atau mainan yang diluar jangkauan)

(contoh. Menunjuk pesawat terbang diangkasa atau truk besar di jalan)

(contoh. Apakah anak anda melihat anak-anak lain, tersenyum pada mereka, atau pergi mendekati mereka?)

(contoh. Memperlihatkan anda bunga, boneka binatang atau truk mainan)

(contoh. Apakah anak anda melihat keatas, bicara atau berceloteh atau menghentikan apa yang dilalakukan ketika anda memanggil namanya?)

(contoh.Apakah anak anda menjerit atau menangis dengan suara vakum cleaner atau musik yang keras?)

(contoh. Melambaikan tangan, bertepuk tangan, atau ketika anda membuat suara lucu?)

(contoh.apakah anak anda mengharapkan anda untuk memberikan pujian, atau berkata “lihat aku”)

(contoh.Jika anda tidak menunjuk, apakah anak anda akan mengerti “letakkan buku diatas kursi” atau “ bawakan saya selimut”)

(contoh. Jika dia mendengar suara aneh atau lucu, atau melihat mainan baru, apakah anak anda akan melihat wajah anda?)

(contoh. Berayun atau memantul pada lutut anda?)